69세 남성, 만성 B형간염 환자가 라미부딘 내성으로 장기간 라미부딘과 아데포비어 복용 중으로 항바이러스제 변경을 위해 2차 병원에서 의뢰되었다. 테노포비어 단독 약제로 변경하면서 간세포암 감시검사 시점이 되어서 본원에서 간초음파 검사를 실시하였다. 6개월 전 타병원 검사에서는 중증도의 지방간 소견 외에는 특별한 소견이 없었다(Fig. 1A). 본원에서 시행한 초음파 검사에서 간의 6분절에 경계가 분명한 2.6 cm 크기의 간종양이 확인되었다. 내부 에코는 대체적으로 고에코이나 저에코가 일부 혼재되어 있었으며, 종양 변연부에 저에코의 얇은 테두리가 보였다(Fig. 1B). 6개월 전 초음파 검사에서는 보이지 않았던 새로운 병변으로 간세포암을 의심할 만한 소견이었다. 간세포암 진단을 위해 간암 표지자 검사와 간역동조영증강 computed tomography (CT) 검사를 진행하였다. Alpha-fetoprotein 1.90 ng/mL, prothrombin induced by vitamin K absence-II 29.41 mAU/mL로 모두 정상이었다. CT 검사에서는 간의 6분절에 동맥기, 문맥기, 지연기 중 어느 시기에서도 조영 증강되거나 씻김 현상을 보이는 간종양이 발견되지 않았다(Fig. 2). CT 검사에서 간종양이 전혀 발견되지 않았으나 초음파검사에서는 간세포암 가능성이 아주 높은 새로운 간종양이 발견되었기 때문에 추가로 간세포특이조영제를 이용한 역동적 조영증강 magnetic resonance imaging (MRI) 검사를 시행하였다. 동맥기 조영증강, 문맥기와 지연기, 간담도기에서 씻김 현상, 확산강조영상에서 고신호강도를 보이는 간종양을 확인할 수 있었고, 간세포암으로 진단하였다(Fig. 3). modified Union for International Cancer Control stage II, Barcelona Clinic Liver Cancer stage A로 간절제술을 계획 중이다.

Figure 1.

(A) Six months ago, abdominal ultrasound revealed fatty liver. (B) The recent abdominal ultrasound shows a 2.6 cm tumor with mixed hyperechoic and hypoechoic components in segment 6, with a thin hypoechoic rim observed at the tumor's margin.

Figure 2.

In the arterial, portal, and delayed phases of the dynamic contrast-enhanced CT, no tumor was detected in segment 6. CT, computed tomography.

Figure 3.

On hepatocyte-specific contrast-enhanced MRI, a liver tumor showing arterial enhancement, washout during the portal and delayed phases as well as the hepatobiliary phase, and high signal intensity on diffusion-weighted imaging was identified and diagnosed as hepatocellular carcinoma. MRI, magnetic resonance imaging.

간세포암의 고위험군 환자에서 역동적 조영증강 CT나 MRI에서 동맥기 조영증강과 문맥기 혹은 지연기 조영제 씻김 현상으로 정의되는 특징적인 혈관상을 보이는 간종양이 확인되면 간세포암으로 진단할 수 있다. 하지만 이 기준으로는 65–89% 정도의 민감도를 보이며[1,2], 2 cm 미만의 병변에서는 민감도가 41–62%에 불과하다고 알려져 있다[3,4]. 3 cm 미만 크기의 간세포암을 대상으로 크기와 분화도에 따른 CT의 조영증강 패턴을 분석한 연구에서 특징적인 혈관상을 보이는 경우는 50% 미만이었으며, 2 cm 미만 크기의 간세포암에서는 본 증례와 같이 동맥기와 문맥기 모두에서 주변 간조직과 같은 음영을 보여 구분이 어려웠던 경우가 약 30%까지 보고되었다[3]. 또한, 분화도가 좋은 간세포암이 분화도가 나쁜 간세포암보다 비전형적인 조영증강 패턴을 더 자주 보인다고 보고하였다[3,5]. 이형성 결절에서 간세포암으로 진행하면서 동맥과 문맥을 통한 혈류 공급의 변화가 나타나고 신생혈관으로부터의 동맥혈 공급이 증가하게 되는데, 분화도에 따라서 혈류 분포의 차이를 보이게 되고 분화도가 좋은 간세포암에서는 주위 정상 간실질과 비슷한 혈류 공급 형태를 보일 수 있어서 역동조영증강 CT에서 간세포암의 전형적인 소견을 보이지 않을 수 있다고 알려져 있다. 따라서, 혈관상의 특징으로만 진단하게 되는 역동조영증강 CT로는 1–3 cm 크기의 분화도가 좋은 간세포암을 놓칠 수 있다. 2018년 간세포암 진료가이드라인에서는 간세포특이조영제 MRI의 간담도기에서의 저음영을 씻김현상에 포함해서 간세포암 진단의 민감도를 향상시키도록 하였다[6]. 또한, 간역동조영증강 CT와 같은 일차 영상검사에서 동맥기 조영증강만 확인되거나 문맥기 저음영만 확인되는 비전형적인 소견을 보이는 경우, 단계적으로 간세포특이조영제 MRI나 조영증강 초음파와 같은 이차 영상검사를 진행할 것을 권고하였다. 하지만 본 증례처럼 감시검사로 시행한 간초음파에서는 간세포암 의심 병변이 확인되었으나 간역동조영증강 CT에서는 병변이 전혀 확인되지 않는 경우도 있어서 이러한 경우 초음파 소견이 전형적이라면 간세포특이조영제 MRI 검사 혹은 조영증강 초음파 검사를 바로 진행해서 조기 간암을 놓치지 않아야 하겠다.