간농양을 동반한 편평상피형 담낭암의 1예
Keratinizing Squamous Cell Carcinoma of Gallbladder Presenting as Hepatic Abscess
Article information
Abstract
본 증례는 고령에서 간 농양이 합병된 편평상피세포형 담낭암 증례를 소개하였다. 담낭암은 증상이 비특이적이고 드문 질병이기 때문에 조기 진단이 여전히 어려운 암종이다. 전신 쇠약과 감염을 보이는 환자에서 간 농양이 관찰될 경우, 특히 고령 환자에서는 담낭암과 같은 잠재적 악성 종양의 가능성을 고려해야 한다. 하지만, 이러한 경우에도 간이 침범된 후의 예후는 매우 좋지 않아 세심한 주의가 필요하다.
Trans Abstract
Gallbladder tumors are rare but aggressive malignancies, often identified incidentally after cholecystectomy. Adenocarcinoma is the most common phenotype, though squamous cell carcinoma is rare, and it ranged as 1–4% of reported gallbladder cancer. Due to the rarity of the disease, early diagnosis is often challenging. One of the uncommon presentations of gallbladder cancer is hepatic abscess, with few cases reported in the literature. This report presents a rare case of an 82-year-old male referred with hepatic abscess. Multiple pathogens were isolated, indicating a superimposed bacterial infection. Upon further investigation, cytology confirmed the presence of a keratinizing squamous carcinoma of gallbladder cancer. This case presents a rare instance of squamous cell gallbladder carcinoma, which is difficult to diagnose, discovered in an elderly patient who presented with a liver abscess accompanied by bacterial infection. It highlights the challenges in diagnosis and treatment, as well as the poor prognosis associated with the condition.
서 론
담낭암은 위장관에서 발생하는 종양 중 5번째로 흔한 종양이고 담도계 종양 중에서는 가장 흔하다고 알려져 있지만, 조기 발견이 어렵고 진행된 상태에서 발견된 경우 치료가 어려워 예후가 좋지 않은 암종이다[1]. 예후인자로는 깊이, 림프절 및 원격 전이 유무로 이루어지며 병기에 따라 양상에 차이가 있어 체중감소 및 황달, 70세 이상의 고령, 종양의 신경 및 간 침범, 수술 후 잔존 병변 여부가 예후 인자로 알려져 있다[2]. 주로 무증상 담낭절제술 후 조직검사에서 우연히 발견되거나 증상을 동반한 진행된 상태에서 발견되는 경우가 대부분이다.
편평상피세포암은 담낭암에서는 1–2%로 보고되는 드문 종양으로, 아직 그 위험 인자와 치료법에 대해서는 널리 알려진 바가 없다. 합병증으로 농양 및 천공 등이 발생할 수 있는데, 저자들은 82세 남자에게서 간 농양을 동반한 원발성 편평상피세포 담낭암을 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
특별한 병력이 없는 82세 남성이 전신 쇠약과 상복부 불편감을 호소하며 병원을 방문하였다. 신체 진찰에서 상복부 명치 부위에서 불편감과 경미한 통증을 호소하였으나, 통증은 구역질이나 구토를 동반하지 않았으며 환자는 약간의 쇠약감과 권태감을 호소하였다. 황달은 관찰되지 않았으며, 복부는 부드럽게 촉진되었고 명치부위 가벼운 압통이 관찰되었다. 정맥 조영제를 사용한 복부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography)에서 간에 두 개의 저음영 병변이 발견되었으며, 판독에서는 일차적으로 간 농양을 시사하였다. 하나는 간의 5/8번 구역에 위치하였으며 7.9 cm의 저음영 병변으로 뚜렷한 경계와 고리 모양의 조영증강 소견이 있었고, 다른 하나는 간의 4번 구역에 위치한 5.6 cm의 경계가 불규칙한 종괴 형태의 병변이었다(Fig. 1). 환자의 기본 실험실적 결과에서는 C reactive protein 상승과 백혈구증가증을 동반한 상태로 간 농양의 가능성을 뒷받침하는 소견이 보였다(Table 1).
CT & MRI, radiological images with IV contrast. (A, B) About 7.9 cm hypointense lesion with clear margin and rim enhancement in Rt hemiliver (red arrow). And 5.6 cm irregular mass-like lesion in S4 of the liver (yellow arrow). (C) In Hepatic mass replacing the GB lumen, with necrotic portion connection with lesion of right hemiliver with peripheral diffusion restriction and hyperemeia adjacent lesion. CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging; GB, gallbladder.
Initial characteristics of patient laboratory results
추가로 시행한 초음파 검사에서는 4번 구역에서는 담낭으로 추정되는 위치에서 고에코성 물질로 가득 차 있는 소견과, 국소 담낭 벽 결손 및 액체 고임이 관찰되었다. 이는 우측 간 병변과 연결되어 관찰되었으며, 담낭 내강의 액체는 담낭와에 인접한 간 실질 및 경계가 명확하지 않은 저음영 병변과 연속적으로 관찰되었다. 담낭의 종양성 변화와 이로 인한 간 침범 가능성을 시사하는 소견이었다(Fig. 2).
Ultrasonographic finding of two hepatic masses. The gallbladder was not distinctly visualized and appeared to be filled with a hyperechogenic material. There was a fluid adjacent lesions, and the observed findings suggested communication with gallbladder (red arrow), indicating that the fluid collection had infiltrated the gallbladder.
본 환자는 5/8번 구역에서 관찰되는 간 내 농양 부위에 배액술을 시행하였으며 배양검사 결과 Escherichia coli, Enterococcus faecium이 동정되었다(Table 2). 감수성에 맞추어 항생제를 사용하며 농양의 크기는 줄어들었으며 담낭암의 간 전이를 확인하기 위한 간 실질 조직검사에서는 암세포는 보고되지 않았다. 환자는 간농양에 대한 배액을 위해 입원 기간동안 지속적으로 카테터 배액을 시행하였으며, 간에 대한 조직검사는 2회, 흡인 세포 병리검체 검사는 3회 시행하였다(Table 2, Fig. 3). 충분한 항생제 치료 이후에도 지속적으로 균이 동정되었으며 임상적으로는 담낭암과 간 농양이 합병된 상태로 판단되어 다학제 진료를 시행하였다. 담낭암을 배제하기 어렵다는 병리학적 자문 결과와, 조직검사에는 한계가 있을 것이라는 영상의학과 자문을 참고하여 간농양 배액관을 담낭 쪽으로 전진하여 거치한 후 반복적으로 Cytology 시행을 하였으며 외과와의 협진으로 수술적 절제까지 보호자에게 설명하여 Extended hemihepatectomy를 준비하였으나 환자의 고령 및 전신상태로 수술은 시행하지 못했다. 그 후 보존적 목적으로 방사선치료 및 온열치료를 시행하였으며 환자는 2023년 10월 담낭암 진단이 된 이후로 2024년 5월 뇌에 다발성 Embolic infarction 발생하였고, 2024년 6월 자택에서 사망하였다.
Changes in CA19-9 levels
Squamous cell carcinoma cytology featuring notable keratinization manifested by keratin pears. Liquid-Based Fluid Cytopathology (Paraffin Cell Block). H&E staining, 10× (A) and 40× (B, C) magnification. (A) In the low-power view (×40), many keratinizing cells and keratin debris are observed, some of which are irregularly clustered. (B, C) In the high-power view (×100), malignant cells with a high nuclear/cytoplasmic ratio and atypical nuclei are noted. The atypical cells, which have eosinophilic cytoplasm and irregular nuclei, provide evidence of squamous differentiation.
Time-dependent results of bacterial culture and cytology analysis and used antibiotics
고 찰
담낭암에서 발생하는 편평상피세포암은 전체 담낭암의 1–2%에 해당하며, 진행이 빠르고 선암에 비하여 간을 침범하는 경우가 많다[1]. 2021년 발표된 한 연구에 따르면 전체 담낭암 중 편 평상피세포암은 1–4%의 빈도로 발생하며[3], 아직까지 편평상피암 발생과 관련한 위험 요인에 대해 정립이 잘되지 않았다. 담낭암의 조직학적 아형으로는 선암이 7–80%를 차지하는 가운데, 내분비세포암종, 소세포암종 등 여러 종류의 조직학적 아형이 보고되고 있다[1,3]. 일반적인 담낭암에서는 살모넬라 감염과 담낭 용종, 만성 담낭염, 담석증 등이 위험 요인이라고 알려져 있으며[4] 편평상피세포암에서는 크기가 큰 담석이 있는 경우에서 발생하는 경우가 보고되고 있다[5,6].
담낭 편평세포암의 치료에 대한 표준적인 치료는 아직 정립되지 않았고, 초기에 발견된 경우만 종양절제수술이 그나마 효과를 보이는 일반적인 치료법으로 알려져 있다. 선암(Adenocarcinoma)과 비교하였을 때 편평세포형 담낭암의 경우 진행이 빠르고 침윤하는 성질이 있어 광범위한 침윤 및 전이가 있을 때에는 수술의 성적이 좋지 않으며 예후가 불량하다. 진단 후 평균 생존 기간은 7개월로 알려져 있고 수술을 하더라도 광범위한 수술이 이루어진 경우가 많으며, 절제 후 절제연 양성(margin positivity)이 발생한 경우도 더 높다고 보고되었다[2]. 보조항암요법 및 방사선 치료에 대한 근거도 부족하여 젬시타빈(gemcitabine)과 백금(Cisplatin) 계열 약물로 일차적인 치료를 시도하나 결과는 아직 일관되지 않은 것으로 밝혀졌다[7]. 다른 조직학적 아형에 비해 전신항암치료의 효과는 적은 것처럼 보고된다[8].
화농성 간 농양이 담낭암에서 합병된 경우는 세 가지 증례가 보고되었다[9]. 본 경우가 네 번째에 해당할 것으로 추정되며, 특히나 수술적 처치를 고려하지 않은 상태에서 흡인검사를 통한 Paraffin Cell blocks을 통해 진단하였다는 점이 특징적이다. 한 메타분석에서, 담낭벽 비후를 보인 283명의 환자를 대상으로 Fine needle aspiration을 이용한 담낭암의 진단에 대해서는 도움이 된다는 메타분석이 있으나(민감도: 0.85, 특이도: 0.94) [10], 이는 조기진단을 목적으로 하고 EUS로 시행한 것이 대부분이다. 본 환자에서는 세균배양검사를 통해 확인된 간 농양에 대한 치료를 병행하며 반복 세포흡인 검사로 편평상피세포암을 진단한 경우로 진단과 치료과정이 다소 복합적인 양상을 보였었다.
본 환자의 경우에도 반복되는 흡인검사를 통해 Keratinization이 관찰되는 모습과 담낭에서 기원한 편평상피세포암으로 진단이 가능하나, 처음 검사에서 세균이 동정된 간 농양이 같이 존재했다는 점, 수술을 시행하지 못하여 면역형광염색법 등의 검사를 추가적으로 시행하지 못했다는 한계가 있다. 하지만 담낭암의 진단법으로 시도되고 있는 Aspiration cell block을 통해 악성 세포를 확인했다는 점의 본 증례의 의의로 말할 수 있겠다.
Acknowledgements
None.
Notes
FUND
This study was supported by the Gangwon Information & Multimedia Corporation through the 2024 Data Utilization for Healthcare and Wellness Ecosystem Development Project.
CONFLICTS OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
S.K.H. wrote the first draft, and Pathological image was responsible for the cytological diagnosis. All authors read and approved the final manuscript.