미만성 경화 아형 갑상선 유두암의 초음파 소견
Ultrasound Findings of Diffuse Sclerosing Subtype of Papillary Thyroid Carcinoma
Article information
Trans Abstract
Papillary thyroid carcinoma is the most common malignant tumor of the thyroid, accounting for over 85% of thyroid cancers. Among its more than 15 subtypes, diffuse sclerosing subtype papillary thyroid carcinoma (DSPTC) is a rare form, comprising less than 6% of all thyroid cancers. It predominantly affects younger patients and is known for its aggressive behavior, often presenting with lymph node metastasis. DSPTC shows characteristic ultrasound features such as diffuse microcalcifications and heterogeneous hypoechoic areas, which are key in its diagnosis. However, it can sometimes resemble Hashimoto’s thyroiditis, requiring careful differential diagnosis. Early detection through ultrasound and appropriate treatment significantly improve patient outcomes.
서 론
갑상선 유두암은 갑상선에서 발생하는 가장 흔한 악성종양으로 전체 갑상선암의 85% 이상을 차지한다[1]. 유두암에는 유두암의 전형적인 세포 형태를 보이는 고전적(classical) 유두암과 특징적 세포형태를 보이지 않는 15가지 이상의 아형들(subtypes)이 있다[2]. 이들 아형 중 미만성 경화아형 유두암은 전체 갑상선암 중에서 6% 미만을 차지하는 드문 아형으로, 젊은 연령에 잘 발생하고 진단 당시에 림프절 전이를 동반하며 공격적인 아형으로 알려져 있다[3]. 미만성 경화 아형 갑상선 유두암(diffuse sclerosing subtype paillary thyroid carcinoma, DSPTC)은 특징적인 초음파 소견이 있으므로, 본란에서는 이에 대해 알아보고, 감별해야 할 질환에 대해서 살펴보았다.
본 론
갑상선 유두암 아형
갑상선 유두암 아형에는 종주형(trabecular), 징모양(hobnail) 고형(solid), 원주형 세포(columnar cell), 키큰 세포(tall cell), 미만성 경화형(diffuse sclerosing), 인슐라형(insular), 체모양-오디 모양(cribriform-morular) 등 15가지 이상이 있다[2]. 이전에는 징모양(hobnail), 고형(solid), 원주형 세포(columnar cell), 키큰 세포(tall cell), 미만성 경화형(diffuse sclerosing) 아형들이 공격적이고 예후가 불량한 것으로 분류되었으나[4]. 최근에는 징모양(hobnail), 원주형 세포(columnar cell), 키큰 세포(tall cell) 아형이 공격적인 아형으로 분류되어 있다[5]. 갑상선 유두암 아형은 이전에는 갑상선 병리학에서 "변이형(variant)"이라고 명하였는데, "변이(variant)"는 유전학에서 널리 사용되는 용어로, 뉴클레오타이드 서열의 변화를 의미하고, 갑상선 종양을 포함한 다양한 상황에서 "돌연변이(mutation)" 대신 "유전적 변이(genetic variant)"라는 용어가 점점 더 많이 사용되어, 2022년 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 새로운 분류에서는 변이형(variant) 대신 아형(subtype)이라는 용어를 사용하고 있다[6].
미만성 경화 아형 갑상선 유두암(DSPTC)의 임상적 및 조직학적 특징
DSPTC는 1985년 Vickery 등[7]에 의해 처음 기술되었으며, 만성 갑상선염과 유사하게 갑상선 조직에 미만성 침범을 특징으로 하고, 뚜렷한 결절이 없는 것을 특징으로 한다. DSPTC 종양들은 주로 15세에서 30세 사이의 젊은 연령에서 더 흔히 발생하며, 갑상선 양엽에 미만성으로 침습한다. 조직학적으로는 확장된 림프혈관 내에 유두상 구조가 종종 존재하며, 미만성 편평상피화생, 다수의 사종체(psammoma bodies), 기질의 섬유화, 그리고 배경에는 만성 림프구성 갑상선염에 보이는 뚜렷한 림프구의 침윤을 보인다. Cavaco 등[8]은 33예의 DSPTC 환자에서 흔히 원위 림프절 전이와 폐 전이가 있었으나, 사망을 초래하지는 않았다고 한다.
고전적(classical) 갑상선 유두암의 초음파 소견
갑상선 초음파는 갑상선 결절의 평가와 갑상선 유두암의 진단에 매우 유용하다. 갑상선 초음파의 민감도와 특이도는 각각 85–95%와 80–90% 정도로 보고되어 있으며, K-TIRADS (Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System) 기준을 이용하면 정확도는 약 90% 정도를 보인다[9-11]. K-TIRADS 5 결절의 특성은 고형 결절에 저에코 음영, 점상석회화, 불규칙한 경계와 비평형(non-parallel) 결절 소견 등이 보일 경우 악성 가능성을 평가한다(Fig. 1).
(A-D) Transverse ultrasound images of classical papillary thyroid carcinoma. The tumor exhibits hypoechoic texture with irregular margins, non-parallel orientation (taller than wide shape) and microcalcifications, all of which are suspicious for malignancy.
미만성 경화 아형 갑상선 유두암(DSPTC)의 초음파 소견
DSPTC는 다른 아형과 달리 특징적인 초음파 소견이 있어 초음파로 진단이 가능하며, 세침검사를 통해 유두암으로 진단되고 수술 후 병리조직 검사로 확진한다. Kobayashi 등[12]은 특징적인 초음파 소견으로 갑상선이 저에코와 내부의 불균질한 에코(hypoechoic and heterogeneous internal echoes)와 다수의 미세 고에코성 반점(multiple high-echo spots)을 보이며, 미만성으로 커져 있다고 보고하였다. Kwak 등[13]은 초음파에서 미만성으로 흩어져 있는 미세석회화(diffuse scattered microcalcifications)와 동반된 의심스러운 종괴가 보인다고 한다(Table 1). 초음파에서 미만성으로 흩어져 있는 미세석회화 소견은 병리학적으로 볼 때 사종체(psammoma bodies)와 광범위한 섬유화 및 림프구 침윤과 잘 연관된다고 하였다. 저자가 경험한 증례는 23세 남자로 건강 검진에서 갑상선자극호르몬치가 9 mL/L로 나와 초음파검사를 원하여 내원하였다. 무증상 갑상선기능저하증이므로 초음파검사에서 하시모토 갑상선 유무를 확인하는 것도 도움이 될 것 같아 초음파검사를 시행하였다. 초음파 소견으로 갑상선 양엽에 미만성으로 흩어져 있는 미세석회화, 섬유화가 보였으며, 우엽에는 악성으로 의심되는 결절이 관찰되었고 또한 외측 림프절 전이도 관찰되었다(Fig. 2). 세침검사에서 우엽의 결절뿐 아니라 결절성 병변이 보이지 않는 좌엽에서도 유두암으로 진단되었고, 림프절에 대한 검사에서 유두암 전이가 진단되었다, 병리조직학 검사에서 종양의 크기는 3.3 × 2.4 × 1.8 cm이었고, 갑상선외 침범이 보였으며, 절제된 림프절 45개 중 25개에서 전이가 관찰되었다. 또한 림프혈관 침범이 있었고 만성 갑상선염이 동반된 소견도 관찰되었다(Fig. 3).
Ultrasound findings of diffuse sclerosing subtype of papillary thyroid carcinoma
(A) Transverse ultrasound view of a 23-year-old male. The right lobe of the thyroid shows a hypoechoic nodule with irregular margins, suggestive of malignancy. The left lobe exhibits diffuse scattered microcalcifications, a hallmark feature of diffuse sclerosing subtype of papillary thyroid carcinoma. (B) The image shows a left-sided lymph node. The lymph node is enlarged, exhibits internal microcalcifications, and has lost its normal fatty hilum.
Histopathological image. The image shows typical papillary structures lined by cuboidal epithelial cells with enlarged, overlapping nuclei, and clear nuclear features characteristic of papillary thyroid carcinoma (PTC). The nuclei exhibit nuclear clearing, nuclear grooves, and nuclear pseudoinclusions, which are diagnostic features of PTC. Additionally, the dense stromal fibrosis and lymphocytic infiltration can be observed, which are hallmark features of the diffuse sclerosing subtype of PTC (H&E stain, magnification ×100).
다음 증례는 13세 여자 환자로 개인 의원에서 시행한 갑상선 초음파검사에서 이상소견이 보여 전원 되었으며, 갑상선기능검사는 정상이었다. 초음파 검사에서 미만성으로 흩어져 있는 미세석회화가 갑상선 양엽에서 관찰되었으나 뚜렷한 종괴는 관찰되지 않았으며, 좌, 우 외측 경부 림프절 전이가 관찰되었다(Fig. 4). 뚜렷한 종괴는 없었으나 우측 갑상선에 시행한 세침검사에 유두암으로 진단되었다.
(A) A transverse ultrasound view of the thyroid gland in a 13-year-old female. The thyroid shows diffusely scattered microcalcifications without a distinct nodule. (B) A ultrasound image of the lateral lymph nodes on both sides. The lymph nodes exhibit suspicious features, including loss of the normal fatty hilum, round shape, and internal microcalcifications, indicating lymph node metastasis.
DSPTC와 감별이 요하는 질환으로는 하시모토 갑상선염이 있다. 하시모토 갑상선염의 경우는 여러 다양한 초음파 소견을 보인다. 다음의 증례들은 하시모토 갑상선염 환자에서 시행한 갑상선 초음파검사 소견이 DSPTC와 감별이 요하는 경우로, 갑상선이 미만성 커져 있고, 사종체와 유사한 소견들이 관찰된다(Fig. 5–8).
A transverse ultrasound image of a 42-year-old female shows Hashimoto’s thyroiditis with papillary thyroid carcinoma (PTC). Right side: The image shows a fibrotic pattern typical of Hashimoto’s thyroiditis, with diffusely hypoechoic areas and fibrotic bands. The fibrosis seen here can resemble diffuse sclerosing subtype of PTC. Left side: The left lobe shows characteristic signs of PTC, including hypoechoic texture, irregular borders, and microcalcifications.
A transverse ultrasound image of a 41-year-old male with a history of Hashimoto's thyroiditis. The thyroid parenchyma of right lobe demonstrates a pattern that resembles diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma, with hypoechoic, heterogeneous echotexture and areas suggestive of fibrosis.
A transverse ultrasound view of the thyroid gland in a 34-year-old male. The thyroid gland appears diffusely hypoechoic with a heterogeneous internal echotexture, showing scattered microcalcification-like areas. These features could be seen in cases of Hashimoto’s thyroiditis with extensive fibrosis and lymphocytic infiltration, which can mimic the sonographic appearance of resembles diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma.
A transverse (A) and longitudinal (B) ultrasound views of the thyroid gland in a 50-year-old male Hashimoto’s thyroiditis patient. The images reveal multiple microcalcifications scattered throughout the thyroid tissue mimic the ultrasound findings of diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma.
DSPTC는 갑상선 전체를 침범하며, 악성 결절이 동반되나 드물게는 결절이 동반되지 않기도 하며, 미만성으로 갑상선이 종대되어 있고, 병리조직학적으로 풍부한 염증과 미세 종양 섬들이 산재해 있기 때문에 하시모토 갑상선염과 수술 전 감별진단이 어렵다고 한다[14]. 그러므로 하시모토 갑상선염 환자에서 보이는 섬유화가 사종체와 유사하게 보일 경우에는 DSPTC와 감별이 요한다. 본 증례는 경우 하시모토 갑상선염에 동반된 유두암의 경우로 갑상선은 전반적으로 커져 있으며, 실질이 섬유화가 심하고 섬유화 병변이 미만성으로 흩어져 있는 미세석회화와 유사하다, 좌엽의 저에코, 불규칙한 경계를 보인 종괴는 유두암으로 진단되었다.
결 론
미만성 경화 아형 갑상선 유두암(DSPTC)은 주로 젊은 환자에서 발생하며, 림프절 전이를 잘하는 공격적인 병리적 특징을 보이는 드문 아형이다. DSPTC는 미만성으로 퍼져 있는 미세석회화, 불균질한 저에코 소견 등의 특징적인 초음파 소견을 보이는데 미세석회화는 병리학적 사종체(psammoma bodies)와 잘 연관되며, 이는 DSPTC 진단에 중요한 단서가 된다. 그러나 하시모토 갑상선염과 유사한 초음파 소견을 보일 수 있어 감별 진단이요한다. DSPTC는 종양이 미만성으로 침범하여 결절이 뚜렷하지 않으므로, 세침검사와 병리학적 검사를 통해 확진된다. DSPTC의 초음파 소견을 통한 조기 진단과 적절한 치료는 환자의 예후를 크게 개선할 수 있다.
Acknowledgements
None.
Notes
FUND
None.
CONFLICTS OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Y.C. wrote the first draft. I.P. designed and critically reviewed the manuscript. Both authors read and approved the final manuscript.