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서 론

아밀로이드증은 골수에서 생산되는 과도한 양의 비정상적 단백질이 침범하는 정도에 따라 국소, 전신 침범의 형태로 나타나는 전신성 질환이다. 심장, 신장에 주로 침범하는 것으로 보고되었으나 9%에서는 간을 침범한다고 알려져 있다. 본 환자는 간 기능 이상으로 내원하여 조직검사를 통해 아밀로이드증을 진단한 경우이며, 조직검사 염색으로 light chain 중 kappa type으로, 비교적 드문 형태의 소견을 보였다. 추가적인 검사에서 심장 초음파 이상소견과, 골수침범을 동반한 상태로 진단한 지 4개월 만에 호스피스로 전원 하였던 증례로 소개하고자 한다.

증 례

84세 남환 간 기능 이상(aspartate aminotransferase 92 IU/L, alanine aminotransferase 98 IU/L, alkaline phosphatase [ALP] 994 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase [GGT] 1,170 IU/L, Total bilirubin 1.37 mg/dL) 소견을 주소로 내원하였다. 바이러스 검사와 자가면역 검사는 음성으로 보고되었다(Table 1). 음주는 하지 않았으며 동반 질환으로는 당뇨와 20년 전 신장암으로 우측 신절제술을 시행한 과거력이 있었다.

Table 1.

Biochemical data of patient

Computed tomography (CT)와 초음파 소견도 다음과 같았다(Fig. 1). B모드 초음파 검사 결과 경도의 지방간과 간 비대 소견이 관찰되었으며 비장비대는 관찰되지 않았다. 간 낭종이 1 cm로 2번 구역에서 관찰되었으며 간 실질의 거친표면형 변화는 보이지 않았다. 간 섬유화 검사에서는 stiffness 측정 시 61.9 kPa 로 보고되었으며 조영제를 사용한 CT 검사와 자기공명영상 검사는 단일 신장과 creatinine 2.09 glomerular filtration rate 30.5 mL/min로 시행하지 않았다. 24시간 소변검사에서는 총 단백양은 260 mg으로 보고되었으며 유의미한 단백뇨 소견은 관찰되지 않았다.

Figure 1.

Abdominal ultrasound and computed tomography finding showed hepatomegaly. In the subcostal scan, liver shows the normal parenchymal pattern in B mode. The size of the liver was measured to be more than 15 in ultrasound and computed tomography. Multiple nodular opacities and small lobular nodules were observed in both lung lesions (Involved lung lesions were dedicated by red arrow).

감별 위해 조직검사를 시행하였다. 콩고 레드 염색에서 편광현미경으로 관찰 시 focal apple green birefringence가 관찰되어 아밀로이드증으로 진단되었으며 추가 면역염색 시행 결과 kappa type 우세한 것으로 보고되었다(Fig. 2). 이어 시행한 echocardiography와 bone marrow biopsy 결과 심장과 골수에도 아밀로이드증이 침범한 것으로 확인되었으며(Fig. 3) 동시에 흉부 컴퓨터단층촬영 검사에서 양측 폐엽에 다발성의 결절성 혼탁 및 중심 소엽 결절들이 관찰되었으나 폐 조직검사는 시행하지 않았다.

Figure 2.

The liver tissue pathology examination (A–D) and Bone marrow pathology finding (E). (A) H&E stain (x200 magnification, liver): The liver biopsy showing extensive amyloid deposition in the sinusoids and the portal tracts. The pink amorphous material characteristic of amyloid is highlighted, illustrating the disruption of normal hepatic cords. The enlargement and distortion are clearly visible across portal areas, as shown in the bottom right corner of the image. (B, C) Immunohistochemical stain (x200 magnification, liver) (C: Kappa, D: Lambda): The liver biopsy showing kappa light chain dominance. Positive staining for kappa light chains (shown in B) confirms the presence of AL-type amyloid derived from immunoglobulin light chains, specifically kappa type, with absence of staining for lambda light chains (shown in C). (D) Transmission Electron Microscopy (TEM) (x180 k magnification, liver): Electron microscopy image of liver tissue demonstrating amyloid fibrils. The non-branching fibrils, which are ranging from 9.4 to 13.4 nm in width, are shown aggregating in the extracellular space. This high-resolution image provides a detailed view of the fibrillar structure typical of amyloid proteins deposited in the liver. (E) H&E stain (x200 magnification, bone marrow): Bone marrow demonstrating features typical of amyloidosis. The image shows a variable degree of cellularity with scattered amorphous, eosinophilic material deposition characteristic of amyloid proteins. Amyloid deposits are observed in both the extracellular matrix and within the vessel walls.

Figure 3.

The echocardiography result suggesting cardiac amyloidosis. Symmetrical increased left and right ventricular wall thickness, consistent with concentric left ventricular hypertrophy (left ventricular mass index [LVMI]: 136.84 g/m², relative wall thickness [RWT]: 0.52). Apical sparing pattern was seen on speckle tracking imaging.

환자 전신항암요법(bortezomib + dexamethasone)을 시행하며 ALP/GGT ratio, kappa/lambda ratio가 다소 호전되었으나(Table 2) 4개월 만에 호흡곤란, 식이곤란과 심장기능 저하가 동반되어 양측 흉수 발생 및 보호자 및 환자가 추가 항암치료를 원하지 않아 호스피스 진료로 지역 병원 연계되었다.

Table 2.

Serial changes of laboratory parameters after chemotherapy

고 찰

아밀로이드증은 9%에서 간을 침범하는 것으로 알려져 있다[1]. 신장 46%, 심장 30%에 이어 3번째로 자주 침범하는 장기로 불용성의 단백질이 주로 세포 외 기질과 혈관 벽에 침착 되는 것을 특징으로 한다. 원발성 아밀로이드증과 이차적인 아밀로이드증으로 분류되는데, 원발성 아밀로이드증은 면역글로불린의 immunoglobulin light chain (AL)과 serum amyloid A, apolipoprotein A1과 transthyretin type 등으로 구분된다. 원발성 아밀로이드증에는 AL, 혹은 X light chain의 비정상적인 침착이 모든 병적인 기전의 시작이 된다.

연간 백만 명당 5.1–12.8명의 빈도로 발생하는 것으로 보고된다[2]. 평균 진단 연령은 63–64세로 남성에서 더 자주 발생하고 조기 진단이 치료에 핵심적인 역할을 한다. 아직까지 미국 식품의약품안전처에서 공식적으로 승인된 치료제가 있는 것은 아니지만, 골수 증식 질환의 한 형태로 간주되어 항암제를 사용한 치료가 시도되고 있다[1]. 저 용량의 경구 melphalan과 prednisone을 주로 사용하며, 1년 이상 추적 시에 30%에서는 반응이 없는 것으로 알려졌다. 조혈모세포 이식을 초기에 시행하는 경우도 있으나, 이식을 시행할 수 없는 경우에 melphalan + dexamethasone 치료가 일부 반응을 보이는 것으로 알려져 있다.

간을 침범한 말기 상태의 경우 간이식도 시행되는 경우가 있으나 이는 아밀로이드의 생성을 막지는 못하여 거의 대부분 재발한다[2,3]. 간에 아밀로이드증이 관찰되는 경우 예후는 불량하여 평균 생존기간은 10–14개월로 알려져 있다. 치료하지 않은 경우 평균 8–9개월의 생존기간이 예상되며 5년 생존율은 13–17%, 10년 생존율은 1–7%로 보고된다. 관련 학회에 따르면 치료 이후 2cm 이상의 간의 크기 변화나 ALP 값이 50% 이상 감소하는 것이 치료적인 반응이 있다고 간주하는 기준이 된다[4].

원발성 아밀로이드증도 흔하지 않은 질병으로 아직까지 조직학적 분류에 따른 예후에 관하여 밝혀진 바가 많지 않으나 문헌들을 참고하면 2:1–3:1의 비율로 lambda type 발병률이 높은 것으로 추정된다[5, 6]. 64명의 심장 아밀로이드증 환자를 분석한 한 연구에서는, kappa type (44명)과 lambda type (16명) 환자의 예후를 비교하였는데, kappa type의 예후가 비교적 양호한 것으로 보고하였으나[7] 아직까지 kappa type의 아밀로이드증 발병은 일부 케이스로만 보고되고 있으며[3,8,9] 간 침범은 더욱 드물어 임상적인 의미가 있는지에 대한 연구는 부족하다. 본 환자는 전신적인 침범으로 그 예후가 상당히 불량했음을 추정할 수 있다.

아밀로이드증은 때때로 간의 침범을 동반하며, 드문 장기인만큼 전신 침범 가능성에 대해 염두 하여 심장, 신장 침범에 대한 검사를 시행해야 한다. 진단 후 예후는 극히 불량한 것으로 알려져 있어 가능한 조기 진단을 하는 것이 환자에게 도움이 될 수 있겠다.

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