경복부 초음파로 진단된 위 상피하종양
Gastric Subepithelial Tumor Diagnosed by Transabdominal Ultrasonography
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Abstract
상부소화기내시경 검사에서 발견된 상피하종양의 진단에 EUS가 많이 활용이 되고 있다. 하지만 EUS의 경우 별도 장비가 필요하고 숙련과정이 필요하여 1차 의료기관에서 사용하기가 어려운 실정이다. 경복부 초음파는 1차 의료기관에서 할 수 있는 검사로 음수법을 이용하여 검사하면 상피하종양의 진단에 도움을 받을 수 있다. 저자는 상부소화기내시경 검사에서 발견된 위 상피하종양의 성상을 확인하기 위해서 복부 초음파 검사를 시행하여 지방종과 이소성 췌장을 진단하였기에 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Endoscopic ultrasonography is usually used in the diagnosis of subepithelial tumors but requires special equipment and expertise, which can be obstacles in some clinics. Transabdominal ultrasonography is an easily available diagnostic tool for diagnosing gastric subepithelial tumors. Hydroultrasonography can depict all five layers of the stomach wall. On ultrasonography, the gastric lipoma is recognized as a well demarcated hyperechoic mass mainly located in the submucosal layer. The ectopic pancreas is recognized as a well-demarcated, oval, heterogeneous, hypoechoic mass mainly located in the mucosal and submucosal layers. We diagnosed a lipoma and ectopic pancreas via abdominal ultrasonography after the patient drank water.
서 론
상부소화관내시경 검사에서 발견된 위 상피하종양의 진단에 내시경 초음파(endoscopic ultrasound, EUS)가 많이 활용이 되고 있다. 하지만 EUS의 경우 장비가 필요하고 숙련과정이 필요하여 1차 의료기관에서 시행하기가 어려운 실정이다[1]. 경복부 초음파는 1차 의료기관에서 할 수 있는 검사로 위 상피하종양의 진단에 도움을 줄 수 있다. 특히 탈기수 400 mL를 섭취 후 10분간 앉아서 기다린 후 앙와위 또는 반좌위 자세에서 검사하는 음수법을 이용하여 복부 초음파 검사를 하면 위벽의 구조를 더 명확하게 관찰할 수 있다[2,3]. 이소성 췌장(ectopic pancreas)은 위벽의 2층과 3층에 국한된 병변으로 보이고 경계 분명한 난원형의 불균질한 저에코 종괴로 관찰된다[4]. 종괴 내부에 선상의 무에코 병변이 관찰되는 것이 특징이다. 지방종(lipoma)의 경우 위벽의 3층에 국한된 경계 분명한 고에코 병변으로 관찰된다[4].
증 례
고 찰
위 상피하종양은 조직학적으로 상피하 점막층인 점막근층에서 발생하는 양성 병변인 평활근종이 있고, 점막하층에서 주로 발생하여 크기가 커져도 암으로 거의 발전하지 않는 지방종, 이소성 췌장, 림프관종, 낭종 등의 양성 병변과 림프종, 유암종(carcinoid tumor) 등 악성 경과를 보이는 병변이 있으며, 근육층인 고유근층에서 발생하는 양성 병변인 평활근종과 크기가 작은 경우에도 악성인 경우가 존재하는 위장관 간질성 종양(gastrointestinal stromal tumor) 등이 존재한다. 따라서, 어떤 종류의 상피하종양인지에 따라 치료방침이 달라지므로 정확한 감별 진단을 위한 추가적인 검사가 필요하다[4].
소화관은 고주파 탐촉자로 관찰하면 초음파 검사에서 내강에서부터 외측까지 고에코, 저에코, 고에코, 저에코 및 고에코의 5층의 구조로 관찰된다. 초음파 검사로 위를 관찰할 때 탈기수 400 mL를 섭취 후 10분간 앉은 상태로 대기 후 기포가 가라앉게 한 후 앙와위 또는 반좌위에서 복부 초음파 검사를 하면 위 내의 가스를 감소시키고 동시에 위가 신전되면서 위벽의 구조를 자세히 관찰할 수 있다. 위벽 중에서 1층은 내강과 점막면과의 경계 부위에 음향계면 차이가 커서 초음파 빔의 반사가 많이 되어 고에코로 보인다. 2층은 깊은 점막층으로 점막근판에 의한 저에코로 관찰된다. 3층은 점막하층 내의 혈관, 지방조직, 림프조직 및 신경조직과 같은 다양한 조직에 의한 음향계면차가 증가됨으로써 초음파 빔의 반사가 많이 되어 고에코로 관찰된다. 4층은 균질한 고유근층으로 초음파 빔의 투과가 증가되어 저에코로 관찰된다. 5층은 장막하증과 장막층의 섬유조직과 주위조직 사이의 높은 음향계면 차이로 인하여 초음파 빔의 반사가 많이 되어 고에코로 관찰된다[4].
위에서 발생하는 지방종은 내시경 검사에서 주변과 비교적 구분이 잘되는 황색조를 띠는 구형의 상피하종양이며 대부분은 전정부에서 관찰된다. 내시경 겸자로 누르면 압박이 되는 pillow sign, cushion sign 양성 소견을 보인다. 초음파 검사에서 지방종은 표면이 매끄러운 비교적 경계가 명확한 고에코의 균질한 에코를 보이는 상피하종양으로 위벽의 3층에 위치한다[4].
이소성 췌장이란 췌장조직이 원래의 위치가 아닌 다른 곳에 위치하고 고유의 췌장과 해부학적 또는 혈관적으로 직접 연관성이 없으며 조직학적으로 췌장조직으로 확인된 것을 말한다. 소화관에서의 호발 부위는 위, 십이지장 및 공장이며 위에서 발생한 경우 위 전정부와 근위 십이지장에 0.5-5.0 cm의 상피하종양의 형태로 나타나고 췌관의 개구부로 여겨지는 중앙의 제형 함요는 이소성 췌장의 특징적인 소견이다. 하지만 제형 함요 외에도 미란, 궤양 또는 용종의 모양으로 나타날 수 있어서 위전정부에서 발견되는 상피하종양에서는 항상 이소성 췌장의 가능성을 생각해야 한다. 이소성 췌장의 초음파 소견은 점막하층의 고에코와 고유근층의 저에코의 중간 정도의 에코를 갖는 2층, 3층 또는 4층에서 발생하는 고형성 종괴로 보인다. 일반적으로 불균질한 에코를 가지는데 췌장 선방조직에 의한 고에코와 췌관에 의한 무에코성 관상구조가 혼재되어 나타나기 때문인데, 이러한 무에코성 관상구조는 반 정도에서 관찰된다. 선방조직의 소엽성 구조에 의해서 병변의 경계는 불규칙하며 병변의 중심부에 함요가 관찰할 수도 있다[4,5]. 따라서 상부소화기내시경 검사에서 위 상피하종양 중 지방종과 이소성 췌장이 의심되는 소견이 보이고 초음파 검사에서 두 질환의 특징적인 소견이 보인다면 무증상인 경우 추적 검사를 하면 될 것으로 보인다.